Atualmente, não existem dados sobre como o COVID-19 afeta pessoas com Miastenia Gravis (MG) / LEMS, ou pacientes com outras doenças em terapias imunossupressoras. No entanto, como a maioria dos pacientes com MG está em terapia imunossupressora/imunomoduladora e também podem ter fraqueza muscular respiratória, existe uma preocupação teórica de que os pacientes com MG / LEMS possam estar em maior risco de contrair a infecção ou apresentar manifestações graves de COVID-19. Indivíduos com MG e LEMS solicitaram orientações sobre o uso de terapias durante a pandemia do COVID-19.
Existem inúmeras recomendações em circulação que tentam fornecer clareza e orientação; no entanto, as diferenças entre as recomendações criaram confusão. A tomada de decisão em imunoterapia varia significativamente de país para país; as recomendações abaixo foram desenvolvidas por um painel de especialistas da MG. Reconhecemos que a literatura publicada revisada por pares sobre o COVID-19 em MG ou em pacientes imunocomprometidos até o momento está ausente.
O painel de especialistas em MG * sugere que as decisões de terapia devem ser individualizadas e tomadas em colaboração entre a pessoa com MG e seu médico. Com base em seus conselhos de especialistas, sugere-se que:
Pacientes em terapias existentes para MG / LEMS:
1. Os pacientes com MG / LEMS devem continuar seu tratamento atual e são aconselhados a não interromper nenhum medicamento existente, a menos que discutido e aprovado especificamente pelo seu médico.
2. Não há evidências científicas que sugiram que terapias sintomáticas como piridostigmina ou 3,4 diaminopiridina aumentem o risco de infecção e não devem ser interrompidas, a menos que haja outras razões clínicas para fazê-lo.
3. Embora faltem evidências robustas, recomenda-se que os pacientes com MG que já tomam medicamentos imunossupressores pratiquem um distanciamento social extremamente vigilante, incluindo evitar reuniões/multidões públicas, evitar transporte público e, sempre que possível, usar alternativas para consultas pessoais (por exemplo: telemedicina), se clinicamente apropriado.
4. Ao alterar ou interromper uma terapia imunossupressora existente com potencial para aumentar a atividade da doença e/ou exacerbação ou crise de MG, os pacientes com MG e seus profissionais de saúde devem considerar riscos específicos (por exemplo, idade, comorbidades, localização geográfica) e benefícios.
Terapias de infusão, imunoglobulinas intravenosas e plasmaférese:
5. Certas terapias de infusão em MG podem exigir deslocamento a hospitais ou centros de infusão, e é altamente recomendável que essa decisão seja tomada com base na incidência regional de COVID-19 e no risco/benefício da terapia para o indivíduo paciente. O profissional de saúde deve poder dar conselhos específicos para cada região geográfica e, sempre que possível, considerar a possibilidade de mudar para a infusão domiciliar.
6. Atualmente, não há evidências que sugiram que a imunoglobulina intravenosa (IgIV) ou a plasmaférese (PLEX) apresentem qualquer risco adicional na infecção pelo COVID-19. No entanto, o uso de IgIV deve basear-se na necessidade individual do paciente e o uso indiscriminado deve ser evitado. Em geral, PLEX e IgIV devem ser reservados para pacientes com exacerbações agudas. No entanto, o painel reconhece que existem alguns pacientes recebendo terapia de manutenção, que devem continuar, mas podem ser necessárias precauções extras devido à necessidade de viajar para um estabelecimento de saúde aonde é feita a infusão.
7. Atualmente, não há evidências de que o uso de anticorpo monoclonal inibidor de complemento eculizumabe aumenta a suscetibilidade e/ou agrava os desfechos relacionados à infecção por COVID-19.
Exames laboratoriais para terapias existentes
8. Pesar riscos e benefícios do monitoramento rotineiro do sangue neste momento. Algumas das terapias de MG requerem monitoramento frequente do hemograma e as decisões relativas à necessidade contínua de testes que exigem que o paciente saia de casa, devem ser individualizadas e com base na incidência regional de COVID-19.
O que considerar ao iniciar uma terapia imunológica em pacientes com MG / LEMS agora?
9. Antes de iniciar uma terapia de depleção de células B (por exemplo, rituximabe), os profissionais de saúde devem considerar o risco de agravamento da MG ou crise miastênica, e o risco de aquisição da infecção viral. Pode ser aconselhável adiar o início das terapias que depletam as células B, até que o pico do surto termine em sua região. No entanto, o risco de não iniciar a terapia de depleção celular em pacientes ocasionais pode superar o risco de infecção grave por COVID-19, e isso deve ser discutido com o paciente em detalhes.
Orientação para pacientes em ensaios clínicos em andamento
10. Atualmente, existem muitos ensaios clínicos em andamento para a MG e recomendamos que qualquer decisão sobre a necessidade contínua de avaliações e tratamentos dos pacientes no âmbito do estudo clínico seja baseada no melhor interesse dos pacientes. No momento, não há evidências científicas que sugiram que inibidores do complemento ou bloqueadores do receptor Fc neonatal (FcRn) possam aumentar o risco de contrair a infecção viral, mas o painel recomenda precauções extras (como no tópico 4 acima), para minimizar o risco. Nos ensaios clínicos, isso também deve ser discutido e aprovado pelo patrocinador, pelo comitê de revisão institucional e pelo monitor médico.
Existem evidências razoáveis para medicamentos que tratam COVID-19?
11. Vários medicamentos foram mencionados nas notícias e mídias sociais como sendo úteis no tratamento do COVID-19 (por exemplo, cloroquina, azitromicina, antivirais, etc.), no entanto, não são comprovadamente eficazes ou estudados sistematicamente no momento. Os pacientes devem estar cientes de que alguns desses medicamentos podem potencialmente piorar a MG e devem evitar usá-los sem a aprovação médica específica. Se as evidências mudarem e sugerirem que há benefício para o tratamento do COVID-19, esses tratamentos devem ser usados sob rigorosa supervisão médica, ponderando os riscos e benefícios em um paciente individual.
Os pacientes com MG ou LEMS devem ser vacinados?
12. As vacinas podem proteger contra uma variedade de infecções / patógenos. No entanto, na situação atual, recomenda-se usar apenas vacinas com microorganismos mortos nesse grupo de pacientes. Para o COVID-19, não há vacina disponível atualmente.
E se os pacientes já tiverem contraído COVID-19?
13. A maioria dos pacientes que desenvolvem COVID-19 tem doença leve e deve continuar com o atual padrão de melhores práticas de tratamento para MG/LEMS. Pode ser necessário aumentar a dose de corticosteroides, como no protocolo padrão de infecção/estresse. No entanto, se os sintomas forem graves (exigindo hospitalização), pode valer a pena considerar interromper temporariamente a forte imunossupressão atual, especialmente se houver infecções/ sepse adicionais. Agentes imunossupressores não devem ser administrados sob essa condição; provavelmente, agentes imunossupressores mais leves (azatioprina, micofenolato) devem continuar, uma vez que os efeitos da dosagem são mais duradouros, a eliminação demora mais e a reconstrução dos efeitos leva vários meses.
14. A maioria das decisões para encaminhamento de tratamento deve ser individualizada com base na gravidade relativa de COVID-19 e MG.
Essas recomendações foram preparadas e endossadas pelo “International MG/COVID Working Group”*
Fonte: http://neuro.org.br/2020/03/29/miastenia-gravis-e-covid-19/
